重磅！深圳醫保政策修訂：普通門診待遇提升 高額醫療費用可“二次報銷”

南方財經全媒體記者 周妙妙 深圳報道9月9日，深圳市醫療保障局官方網站發布了《深圳市醫療保障辦法》，據了解，《深圳市醫療保障辦法》已于2023年9月4日深圳市政府七屆91次常務會議審議通過，自2023年10月1日起施行。

(相關資料圖)

南方財經全媒體記者從深圳市醫療保障局了解到，《醫保辦法》實施后，深圳參保人醫療保障待遇將有所提升，用人單位醫療保險繳費負擔總體減輕，普通門診年度限額、異地就醫門診費用報銷、醫保個人賬戶靈活使用等較受關注的問題均得到解決。

參保形式發生變化 建立職工和居民基本醫保

為使深圳醫療保障制度符合國家、廣東省的統一規范要求，深圳依據《國家醫保局 財政部關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》《廣東省醫療保障局廣東省財政廳關于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》等有關政策文件，制定了《深圳市醫療保障辦法》（下稱《醫保辦法》），同時廢止了《深圳市社會醫療保險辦法》（市政府令第256號）。

記者發現，《醫保辦法》主要規范了深圳醫保制度體系；明確了職工基本醫保、居民基本醫保的參保及繳費；優化了待遇保障水平；完善了醫療保險就醫和管理；規范了生育保險繳費標準。

醫保制度方面，《醫保辦法》指出，建立基本醫療保險、大病保險與醫療救助“三重保障”制度，其中基本醫療保險包括職工基本醫療保險、居民基本醫療保險（下稱職工基本醫保、居民基本醫保）。職工基本醫保根據繳費及對應待遇分設一檔、二檔兩種形式。

原地方補充醫療保險調整為大病保險，覆蓋全體基本醫保參保人，用人單位和個人無需單獨繳費，可享受高額醫療費用“二次報銷”。

“《醫保辦法》實施后，我市基本醫療保險、大病保險、醫療救助‘三重保障’機制將更加規范、健全?！鄙钲谑嗅t保局相關負責人向記者介紹。

其中，職工基本醫保根據繳費與對應待遇分為職工基本醫保一檔、二檔兩種形式。職工基本醫保一檔對應原基本醫保一檔，職工基本醫保二檔對應原基本醫保二檔與三檔。

繳費標準與廣東省醫療保障待遇清單規定的標準相統一。職工基本醫保繳費基數均為本人月工資收入，繳費基數上限、下限調整為本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的300%和60%，與之前相比明顯下降。

由于醫保個人賬戶設立以及待遇方面的差異，職工基本醫保一檔、二檔繳費費率不同，職工基本醫保一檔費率保持8%不變，職工基本醫保二檔執行廣東省規定的最低費率2%。

居民基本醫保方面，深圳在園在校少年兒童、大學生，以及未參加職工基本醫保的深圳戶籍居民可以參加深圳居民基本醫保。

居民基本醫保繳費基數為本市上上年度城鎮居民月可支配收入，費率為1.8%，繳費責任由個人和財政按比例分擔，財政補助適當向少年兒童和大學生傾斜。2023—2024學年度少年兒童和大學生個人年繳費金額將比去年大幅下降。

二檔門診統籌或漲至2333元市外門診看病可用統籌金

《醫保辦法》實施后，職工基本醫保、居民基本醫保在門診及住院待遇方面均有不同程度的提高。

以關注度較高的普通門診待遇為例，統籌年度支付限額提高。其中，職工基本醫保一檔年度支付限額從深圳上上年度在崗職工年平均工資的5%，提高至在職人員6%（實施初期約為9334元）、退休人員7%（實施初期約為10890元）。

職工基本醫保二檔及居民基本醫保年度支付限額由原來的定額1000元提高為深圳上上年度在崗職工年平均工資的1.5%（實施初期約為2333元），建立動態調整機制。

值得注意的是，上述辦法取消了醫保個人賬戶在定點零售藥店購買非處方藥、家庭成員共濟使用等方面的門檻線，個人賬戶只要有余額，即可按照國家、廣東省規定的范圍使用。

同時，門診特定病種待遇有所提升?！夺t保辦法》實施后，深圳將統一執行廣東省規定的門診特定病種范圍并將其分為兩類，一類門診特定病種對應原醫保辦法中的門診大病，主要包括惡性腫瘤、器官移植等重特大疾病，支付比例不變；二類門診特定病種為高血壓、糖尿病等其他不屬于門診大病的特定病種，支付比例適度提高。

一是高血壓、糖尿病由簽約家庭醫生開具處方的藥品費用支付比例從80%提高至90%，二是其他二類門診特定病種職工基本醫保一檔的支付比例從70%提高至80%。

“參保人在市外門診看病也可以享受醫保統籌報銷，同時市外住院報銷比例提高，積極支持人口流動，切實減輕異地工作和生活的群眾看病就醫后顧之憂?！?/strong>深圳市醫保局相關負責人向記者介紹。

具體來看，在異地就醫待遇方面，上述辦法實施后，門診和住院都可按規定享受異地就醫待遇；長期異地就醫備案或市外轉診情形下，市內外支付比例一致；異地急診搶救和其他臨時外出就醫情形下，分別按照市內標準的90%和80%支付；市內、市外就醫醫保統籌基金年度最高支付限額合并計算。

據悉，《醫保辦法》在提高住院報銷比例，提高千元以上醫用材料報銷比例，新增國家談判藥品單獨支付待遇等方面也作了相關規定。

高額醫療費用可通過大病保險“二次報銷”

據辦法總則，深圳政府建立以基本醫療保險為主體，大病保險為補充，醫療救助為托底的基本醫療保障制度。

原地方補充醫療保險調整為大病保險，覆蓋全體基本醫保參保人，用人單位和個人無需單獨繳費，可享受高額醫療費用“二次報銷”。

以下情況可納入大病保險待遇享受范圍，一是基本醫療保險統籌基金按照辦法規定支付的住院及門特病種基本醫療費用，超過基本醫療保險統籌基金年度支付限額以及門特病種支付限額的部分；二是參保人發生的住院及門特病種基本醫療費用中屬于個人自付的基本醫療費用，但《醫保辦法》第四十條第一款第二項、第三項基本醫療保險支付比例的降低部分除外；三是參保人在定點醫療機構門診就醫發生的國家談判藥品費用中屬于個人自付的基本醫療費用；四是住院起付線以下費用；五是國家、廣東省及本市規定的其他費用。

具體來看，職工基本醫保、居民基本醫保參保人均可按規定享受大病保險待遇；大病保險不再另外繳費，其待遇支出分別從職工基本醫保、居民基本醫保統籌基金支付；大病保險對住院及門診特定病種等基本醫療費用中的個人自付合規高額費用進行“二次支付”，起付線為1萬元，支付比例分段設定，1萬元以上3萬元以下為70%，3萬元及以上部分為80%。

同時，大病保險年度支付限額與連續參加基本醫療保險的時間掛鉤，連續參保時間越長，年度支付限額越高，連續參保時間滿72個月以上的，年度支付限額為100萬元。

此外，大病保險待遇向醫療救助對象傾斜。起付線由1萬元降低至2000元，支付比例提高10個百分點，取消最高支付限額。